2018年11月28日零時(shí)40分55秒，位于河北張家口望山循環(huán)經(jīng)濟(jì)示范園區(qū)的中國(guó)化工集團(tuán)河北盛華化工有限公司氯乙烯泄漏擴(kuò)散至廠外區(qū)域，遇火源發(fā)生爆燃，造成24人死亡(其中1人后期醫(yī)治無效死亡)、21人受傷(4名輕傷人員康復(fù)出院)，38輛大貨車和12輛小型車損毀，截止2018年12月24日直接經(jīng)濟(jì)損失4148.8606 萬元，其他損失尚需最終核定。

　　事故發(fā)生后，黨中央、國(guó)務(wù)院和河北省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，中共中央政治局常委、國(guó)務(wù)院副總理韓正，中共中央政治局委員、國(guó)務(wù)院副總理孫春蘭、劉鶴和國(guó)務(wù)委員王勇、趙克志分別作出重要指示批示，要求全力做好傷員救治和事故處置，盡快查明事故原因，嚴(yán)肅追究有關(guān)人員責(zé)任，要進(jìn)一步采取措施，排查治理隱患，堅(jiān)決防范遏制重特大事故。省委書記王東峰第一時(shí)間作出批示，率領(lǐng)省委、省政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門有關(guān)負(fù)責(zé)人趕赴現(xiàn)場(chǎng)，到醫(yī)院看望慰問受傷人員及其家屬，隨后主持召開現(xiàn)場(chǎng)辦公會(huì)，研究部署事故處置各項(xiàng)工作。省長(zhǎng)許勤中止出訪行程，緊急回國(guó)后立即到北京和張家口市醫(yī)院看望事故受傷人員，趕往現(xiàn)場(chǎng)，實(shí)地查看事故現(xiàn)場(chǎng)和消防救援工作，連夜主持召開專題會(huì)議進(jìn)行具體安排。國(guó)家應(yīng)急管理部黨組書記黃明指示立即啟動(dòng)重大事故應(yīng)急響應(yīng)，委派黨組副書記、副部長(zhǎng)付建華和黨組成員、總工程師王浩水率工作組趕赴現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)事故救援處置。國(guó)家生態(tài)環(huán)境部、國(guó)家衛(wèi)健委、北京市委市政府、81 集團(tuán)軍和有關(guān)醫(yī)院在環(huán)境監(jiān)測(cè)、傷者救治等方面給予了大力支持。

　　2018年11月28日，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，河北省人民政府成立了“河北張家口中國(guó)化工集團(tuán)盛華化工公司‘11·28’重大爆燃事故調(diào)查組”(以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”)。

　　事故調(diào)查組由省應(yīng)急管理廳、省公安廳、省交通運(yùn)輸廳、省總工會(huì)和張家口市人民政府等成員單位組成，并聘請(qǐng)國(guó)內(nèi)知名專家組成專家組，對(duì)事故展開全面調(diào)查。同時(shí)，河北省紀(jì)委監(jiān)委成立責(zé)任追究組，依規(guī)依紀(jì)依法對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人開展調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定、查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)和專家論證等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，制定了防范事故和改進(jìn)工作的措施。

　　一、事故單位情況

　　河北盛華化工有限公司(以下簡(jiǎn)稱“盛華化工公司”)住所為張家口市橋東區(qū)大倉(cāng)蓋鎮(zhèn)梅家營(yíng)村，占地面積210萬平方米，注冊(cè)資本4.6485億元，資產(chǎn)總額38.5億元，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司(法人獨(dú)資)，法定代表人、董事長(zhǎng)江政輝，總經(jīng)理顏景河。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91130721723381644X，營(yíng)業(yè)期限自2000年5月25日至2022年6月29日。安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：(冀)WH安許證字【2018】070043，有效期自2017 年1 月16 日至2020 年1 月15 日�，F(xiàn)有員工1460 人，其中各類專業(yè)技術(shù)人員361 人，高級(jí)職稱人員12 人。下設(shè)生產(chǎn)運(yùn)行處、安全處、物資管理處、人力資源處等11 個(gè)處室及聚氯乙烯、電解、機(jī)電儀表、熱電4 個(gè)車間。主要產(chǎn)品：聚氯乙烯樹脂、片堿、液堿、液氯、鹽酸、次氯酸鈉等。主導(dǎo)產(chǎn)品聚氯乙烯樹脂和燒堿，產(chǎn)能均為20 萬噸/年，年銷售收入20 億元。公司擁有50MW 熱電聯(lián)產(chǎn)裝置，向園區(qū)周邊單位和居民區(qū)提供集中供熱熱源，實(shí)際供熱面積46 萬平方米。

　　盛華化工公司前身為張家口市樹脂廠，成立于1970年。2000年5月，經(jīng)股份制改造成為民營(yíng)企業(yè)。2007年6月，盛華化工公司以增資擴(kuò)股方式加盟中國(guó)化工集團(tuán)公司所屬中國(guó)化工新材料總公司。2008年3月，中國(guó)化工集團(tuán)公司實(shí)施業(yè)務(wù)板塊調(diào)整，將盛華化工公司關(guān)系移交至昊華化工總公司。2011年9月，昊華化工總公司整體收購(gòu)了盛華化工公司的全部民營(yíng)股份，盛華化工公司成為昊華化工總公司下屬的國(guó)有全資子公司。2014年9月，盛華化工公司劃歸中國(guó)化工裝備總公司管理。2015年8月，經(jīng)產(chǎn)業(yè)板塊整合重組，盛華化工公司劃歸中國(guó)化工集團(tuán)公司所屬的中國(guó)化工新材料有限公司管理，中國(guó)化工新材料有限公司為盛華化工公司實(shí)際控制人。

　　二、涉事單位情況

　　(一)中國(guó)化工集團(tuán)有限公司。

　　2004 年4 月，經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，在中國(guó)藍(lán)星(集團(tuán))總公司等原化工部直屬企業(yè)重組基礎(chǔ)上成立中國(guó)化工集團(tuán)公司，2017 年11月29 日更名為中國(guó)化工集團(tuán)有限公司。位于北京市海淀區(qū)北四環(huán)西路62 號(hào)，注冊(cè)資本111 億元，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91110000710932515R。主營(yíng)業(yè)務(wù)為化工新材料及特種化學(xué)品、石油加工及煉化產(chǎn)品、農(nóng)用化學(xué)品、橡膠輪胎、基礎(chǔ)化工、化工裝備。公司內(nèi)設(shè)辦公室、人事部和生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)辦(安全環(huán)保部)等11 個(gè)處室，現(xiàn)有6 家專業(yè)公司，4 家直管單位，9 家上市公司，12 家海外企業(yè)，26 家科研院所，員工約16 萬名。

　　(二)中國(guó)化工新材料有限公司。

　　2015 年8 月，中國(guó)化工集團(tuán)公司通過整合相應(yīng)企業(yè)資產(chǎn)成立中國(guó)化工新材料有限公司(以下簡(jiǎn)稱“新材料公司”)，位于北京市海淀區(qū)北四環(huán)西路62 號(hào)406B，董事長(zhǎng)焦祺森，法定代表人、總經(jīng)理高志偉， 注冊(cè)資本60 億元， 統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91110108190337180L。公司本部在冊(cè)員工33 人，直接管理企業(yè)在冊(cè)職工15278 人(在崗13485 人)。業(yè)務(wù)涵蓋氯堿化工、農(nóng)藥和化肥、煉油、貿(mào)易四個(gè)板塊，主導(dǎo)產(chǎn)品燒堿、聚氯乙烯、尿素、醋酸、純堿、氯化銨、鋇鹽、鍶鹽、鈦白粉等。2016 年12 月，公司改制為混合所有制企業(yè)，內(nèi)設(shè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)辦(安全環(huán)保部)、人事部、辦公室等9 個(gè)處室，下屬18 家子公司，其中包括盛華化工公司。

　　(三)盛華化工公司南側(cè)停車場(chǎng)。

　　事故波及的盛華化工公司南側(cè)停車場(chǎng)(以下簡(jiǎn)稱“停車場(chǎng)”)位于橋東區(qū)大倉(cāng)蓋鎮(zhèn)河家堰村，與盛華化工公司正門相對(duì)，占地約80 畝，系張世元承包河家堰村集體土地，承包期限自2007 年9月1 日至2057 年8 月31 日，承包金額35 萬元，合同約定土地用途為從事工業(yè)、農(nóng)業(yè)、商貿(mào)流通。承包地閑置2 年后，張世元2009年交給其兄張世廣經(jīng)營(yíng)。張世廣在該地塊非法修建8 排平房，2012年在緊鄰?fù)�山循環(huán)經(jīng)濟(jì)示范園區(qū)道路(現(xiàn)310 省道)第一排平房開了一家飯館，過往司機(jī)在該飯館吃飯，院內(nèi)停放車輛，張世廣開始陸續(xù)收取停車費(fèi)，轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)營(yíng)停車場(chǎng)業(yè)務(wù)。該停車場(chǎng)未經(jīng)審批，屬非法停車場(chǎng)。

　　2014 年6 月14 日，原宣化縣國(guó)土資源局對(duì)張世元非法建房的行為，作出了限期自行拆除和罰款的處罰。因張世元未執(zhí)行，原宣化縣國(guó)土資源局向原宣化縣法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。2014 年11 月15 日，原宣化縣法院向原宣化縣國(guó)土資源局送達(dá)《行政受理案件通知書》，未依法采取強(qiáng)制執(zhí)行措施。2016 年7 月，宣化區(qū)政府因盛華化工公司安全防護(hù)距離不足，對(duì)該停車場(chǎng)20 間違建房屋進(jìn)行了拆除、對(duì)大門進(jìn)行了封堵。2017 年9 月，宣化區(qū)政府對(duì)該非法停車場(chǎng)大門及圍墻等違章建筑進(jìn)行了拆除。后張世廣在該地塊繼續(xù)非法建房并收取停車費(fèi)。

　　(四)張家口海珀?duì)栃履茉纯萍加邢薰�司�?/span>

　　張家口海珀?duì)栃履茉纯萍加邢薰��?以下簡(jiǎn)稱“海珀?duì)柟�司�?成立于2017 年8 月31 日，營(yíng)業(yè)期限至2047 年8 月30 日，住所為張家口市橋東區(qū)大倉(cāng)蓋鎮(zhèn)梅家營(yíng)村盛華路南側(cè)2 號(hào)，注冊(cè)資本3000 萬元，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91130705MA090P4096，法定代表人宋海英。經(jīng)營(yíng)范圍：新能源技術(shù)開發(fā)、技術(shù)推廣等。設(shè)立了安全生產(chǎn)部、運(yùn)維部、技術(shù)部等8 個(gè)部門，現(xiàn)有員工99 人。

　　該公司的氫能產(chǎn)業(yè)化應(yīng)用示范園項(xiàng)目于2018 年3 月動(dòng)工建設(shè)，主要建有綜合樓、主控制室、電解車間、液氧車間等。目前土建已完成，電解車間處于設(shè)備調(diào)試階段。該項(xiàng)目涉嫌未批先建(另案處理)。

　　(五)河北安科工程技術(shù)有限公司。

　　河北安科工程技術(shù)有限公司成立于2003 年，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91130000754038558L，資質(zhì)等級(jí)為甲級(jí)，評(píng)價(jià)區(qū)域?yàn)槿珖?guó)范圍內(nèi)，資質(zhì)證書編號(hào)為APJ-(國(guó))-502，業(yè)務(wù)范圍：……石油加工業(yè)，化學(xué)原料、化學(xué)品及醫(yī)藥制造業(yè)……，證書有效期至2020 年2 月26 日。

　　2016 年5 月4 日，河北安科工程技術(shù)有限公司承擔(dān)了盛華化工公司安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)。

　　(六)其他相關(guān)情況。

　　1.道路情況。

　　盛華化工公司廠區(qū)外南側(cè)道路為張家口望山循環(huán)經(jīng)濟(jì)示范園區(qū)道路，項(xiàng)目屬性為園區(qū)道路(等級(jí)為城市一級(jí)公路)，2012 年開工建設(shè)，當(dāng)年建成通車，起點(diǎn)樁號(hào)為K3+075，終點(diǎn)樁號(hào)為K5+780，全長(zhǎng)2705 米。

　　2013 年，河北省人民政府批準(zhǔn)《河北省普通干線公路網(wǎng)布局規(guī)劃(2013-2030)》，該規(guī)劃將張小線(張家口至小村段)由縣道升級(jí)為省道。同年，張家口市交通運(yùn)輸局作為業(yè)主單位，開展張小線升級(jí)改造前期工作，委托張家口翰得交通公路勘察設(shè)計(jì)有限責(zé)任公司，對(duì)線路進(jìn)行項(xiàng)目論證和設(shè)計(jì)。升級(jí)改造的張小線與望山循環(huán)經(jīng)濟(jì)示范園區(qū)道路在此共線，該道路成為310 省道一部分。該道路等級(jí)高于在建的張小線工程二級(jí)公路標(biāo)準(zhǔn)，未進(jìn)行施工改造。

　　2013 年3 月，經(jīng)張家口市交通運(yùn)輸局申請(qǐng)，省道養(yǎng)護(hù)改造工程獲河北省交通運(yùn)輸廳批準(zhǔn)建設(shè)。2013 年5 月13 日至11 月17 日，張家口市交通運(yùn)輸局組織本局總工程師辦公室等部門及專家，對(duì)該路段養(yǎng)護(hù)改造工程路線方案進(jìn)行了論證和評(píng)審，將《張小線張家口至小村段養(yǎng)護(hù)改造工程可行性研究報(bào)告》上報(bào)省交通運(yùn)輸廳公路局。項(xiàng)目于2014 年6 月1 日開工建設(shè)，2016 年12 月21 日交工驗(yàn)收。

　　2016 年，張家口市宣化區(qū)公安分局交警二大隊(duì)在盛華化工公司東門與西門之間，沿310 省道兩側(cè)1000 米范圍內(nèi)，在主輔路間的綠化隔離帶內(nèi)，設(shè)立了10 塊20：00-8：00 禁停標(biāo)志牌。

　　2.損毀車輛位置情況。

　　損毀的38 輛大貨車：有31 輛大貨車沿310 省道南側(cè)自盛華化工公司東門西側(cè)至西門東側(cè)，車頭向東依次排列，前后延續(xù)約450 米，其中沿省道南側(cè)主路停放19 輛、沿南側(cè)輔路停放12 輛;有7 輛停放在停車場(chǎng)，5 輛車頭向西、南北排列，2 輛車頭向南、東西排列。

　　損毀的12 輛小型車：有1 輛停放在盛華化工公司西門前北側(cè)輔路，車頭向西;2 輛停放在盛華化工公司西門東側(cè)，車頭向西;1 輛位于西門偏東30 米左右路中偏南，車頭向東南;2 輛停放在海珀?duì)柟�司東門東側(cè)輔路，車頭向東;1 輛停放在停車場(chǎng)入口西側(cè)，車頭向北;5 輛停放在停車場(chǎng)內(nèi)西側(cè)，車頭向西、南北排列。

　　3.天氣情況。

　　2018年11月28日零時(shí)30分，西北風(fēng)，風(fēng)速1.7米/秒;零時(shí)35分，西北風(fēng)，風(fēng)速0.8米/秒;零時(shí)37分，西北風(fēng)，風(fēng)速1.6米/秒;零時(shí)40分，西北風(fēng)，風(fēng)速0.9米/秒;零時(shí)45分，西北風(fēng)，風(fēng)速1.1米/秒。天氣晴，氣溫-7℃，相對(duì)濕度32%，氣壓931.65hPa。

　　三、氯乙烯危險(xiǎn)特性、生產(chǎn)工藝及涉事裝置情況

　　(一)氯乙烯危險(xiǎn)特性。

　　氯乙烯是國(guó)家列入《危險(xiǎn)化學(xué)品目錄》的一種易燃易爆、有毒有害危險(xiǎn)化學(xué)品，氯乙烯又名乙烯基氯，是一種應(yīng)用于高分子化工的重要單體，可由乙烯或乙炔制得。為無色、有醚樣氣味的氣體，遇明火、高溫可燃燒、爆炸，分子量62.50，熔點(diǎn)-153.8℃，沸點(diǎn)-13.9℃，蒸汽密度2.84Kg/m3，閃點(diǎn)-78℃，臨界溫度151.5℃，自燃溫度472℃。吸入高濃度可有麻醉作用，表現(xiàn)為頭暈、頭疼、乏力、胸悶、氣急、站立不穩(wěn)等，嚴(yán)重時(shí)意識(shí)不清。與空氣形成爆炸混合物，爆炸極限3.6%～33%(體積)，極易燃?xì)怏w，在高壓和高溫條件下，即使沒有空氣仍可能發(fā)生爆炸反應(yīng)。

　　(二)氯乙烯生產(chǎn)工藝。

　　盛華化工公司以電石為原料通過發(fā)生器制得乙炔，以電解食鹽水產(chǎn)生的氯氣和氫氣合成制得氯化氫，乙炔與氯化氫通過轉(zhuǎn)化器生成粗氯乙烯單體，水洗、堿洗后，經(jīng)過氣柜氣量調(diào)節(jié)，壓縮后送入精餾工序。氯乙烯生產(chǎn)工藝流程見下圖。

　　(三)涉事裝置情況。

　　1.基本情況。

　　盛華化工公司儲(chǔ)罐區(qū)位于廠區(qū)南側(cè)，由西向東分布有3 臺(tái)氯乙烯氣柜，容積分別為1#5300 m3、2#2500 m3、3#2500 m3(未投用)，2 臺(tái)氯乙烯球罐(一用一備)容積均為2000 m3。1#氯乙烯氣柜位于儲(chǔ)罐區(qū)西北側(cè)，2012 年建成并投入使用，全容積5300m3，材質(zhì)Q245R，設(shè)計(jì)壓力4kPa，工作壓力約4kPa，設(shè)計(jì)溫度50℃，工作溫度常溫。雙層鐘罩結(jié)構(gòu)，底部水槽內(nèi)徑24.5m、高7.46m，溢流口距水槽頂部100mm，氣柜環(huán)形水封高度設(shè)計(jì)值350mm。中節(jié)內(nèi)徑23.5m、高6.5m，鐘罩內(nèi)徑22.5m、高6.5 m。主進(jìn)氣口內(nèi)徑700mm，回收進(jìn)氣口內(nèi)徑400mm，水槽排凈口內(nèi)徑300mm，兩個(gè)安全帽人孔內(nèi)徑分別為500mm 和600mm。

　　設(shè)計(jì)單位為中國(guó)天辰工程有限公司，施工單位為中國(guó)化學(xué)工程第十三建設(shè)有限公司，監(jiān)理單位為北京中巖工程管理有限公司。

　　2.壓強(qiáng)情況。

　　鐘罩各部件重量表

　　序號(hào)名稱數(shù)量單重(kg) 總重(kg)

　　1 鐘罩內(nèi)導(dǎo)輪24 57 1368

　　2 鐘罩壁1 31951

　　3 鐘罩外導(dǎo)輪12 600 7200

　　4 鐘罩桁架1 8914

　　5 鐘罩配重物平臺(tái)1 2869

　　6 鐘罩頂板1 14997

　　7 鐘罩安全帽1 593

　　8 放空管1 180

　　9 人孔1 235

　　10 補(bǔ)強(qiáng)圈1 13.8

　　11 上配重物394 44.9 17690.6

　　12 下配重物324 109.2 35380.8

　　13 鐘罩直爬梯1 524

　　14 安全罩帽1 445

　　鐘罩合計(jì)122361.2

　　中節(jié)各部件重量表

　　序號(hào)名稱數(shù)量單重(kg) 總重(kg)

　　1 中節(jié)內(nèi)導(dǎo)輪24 51.8 1243.2

　　2 中節(jié)壁1 30427

　　3 中節(jié)外導(dǎo)輪12 317 3804

　　4 中節(jié)直梯1 141

　　5 中節(jié)欄桿1 914

　　中節(jié)合計(jì)36529.2

　　鐘罩和中節(jié)合計(jì)158890.4

　　鐘罩橫截面積為3.14×11252=3974062.5cm2

　　鐘罩升起壓強(qiáng)=122361.2÷3974062.5≈3.08kPa

　　中節(jié)升起壓強(qiáng)=158890.4÷3974062.5≈4.00kPa

　　四、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過。

　　2018 年11 月27 日23 時(shí)，盛華化工公司聚氯乙烯車間氯乙烯工段丙班接班。班長(zhǎng)李永軍、精餾DCS(自動(dòng)化控制技術(shù)中的集散控制系統(tǒng))操作員袁秀霞、精餾巡檢工郭智、張占文、轉(zhuǎn)化崗DCS 操作員孟亞平上崗。當(dāng)班調(diào)度為侯亞平、馮濤，車間值班領(lǐng)導(dǎo)為副主任劉志啟。接班后，袁秀霞在中控室盯崗操作，李永軍在中控室查看轉(zhuǎn)化及精餾數(shù)據(jù)，未見異常。從生產(chǎn)記錄、DCS 運(yùn)行數(shù)據(jù)記錄、監(jiān)控錄像及詢問交、接班人員等情況綜合分析，接班時(shí)生產(chǎn)無異常。

　　27 日23 時(shí)20 分左右，郭智和張占文從中控室出來，直接到巡檢室。

　　27 日23 時(shí)40 分左右，李永軍到冷凍機(jī)房檢查未見異常，之后在冷凍機(jī)房用手機(jī)看視頻。

　　28 日零時(shí)36 分53 秒，DCS 運(yùn)行數(shù)據(jù)記錄顯示，壓縮機(jī)入口壓力降至0.05kPa。中控室視頻顯示，袁秀霞在之后3 分鐘內(nèi)進(jìn)行了操作;DCS 運(yùn)行數(shù)據(jù)記錄顯示，回流閥開度在約3 分鐘時(shí)間內(nèi)由30%調(diào)整至80%。

　　28 日零時(shí)39 分19 秒，DCS 運(yùn)行數(shù)據(jù)記錄顯示，氣柜高度快速下降，袁秀霞用對(duì)講機(jī)呼叫郭智，匯報(bào)氣柜波動(dòng)，通知其去檢查。隨后，袁秀霞用手機(jī)向李永軍匯報(bào)氣柜波動(dòng)大。

　　李永軍在零時(shí)41 分左右，聽見爆炸聲，看見廠區(qū)南面起火，立即趕往中控室通知調(diào)度侯亞平。侯亞平電話請(qǐng)示生產(chǎn)運(yùn)行總監(jiān)郭朋強(qiáng)后，通知轉(zhuǎn)化崗DCS 操作員孟亞平啟動(dòng)緊急停車程序，孟亞平使用固定電話通知乙炔、燒堿和合成工段緊急停車，停止輸氣。

　　同時(shí)，李永軍、郭智、張占文一起打開球罐區(qū)噴淋水，隨后對(duì)氯乙烯打料泵房及周圍進(jìn)行滅火，在滅掉氯乙烯打料泵房及周圍殘火后，返回中控室。調(diào)取氣柜東北角的監(jiān)控視頻(視頻時(shí)間比北京時(shí)間慢7 分2秒)，顯示1#氯乙烯氣柜發(fā)生過大量泄漏;零時(shí)40 分55 秒觀察到氣柜南側(cè)廠區(qū)外火光映入視頻畫面。

　　零時(shí)42 分44 秒，氣柜區(qū)起火。

　　(二)應(yīng)急救援處置及事故報(bào)告情況。

　　事故發(fā)生后，盛華化工公司啟動(dòng)緊急停車操作，打開氯乙烯球罐噴淋水，同時(shí)對(duì)氯乙烯打料泵房及周圍著火區(qū)域進(jìn)行撲救滅火。11 月28 日零時(shí)41 分38 秒，張家口市消防支隊(duì)指揮中心接到報(bào)警后，調(diào)動(dòng)7 個(gè)執(zhí)勤中隊(duì)、21 部執(zhí)勤車、120 余名指戰(zhàn)員參與處置。消防支隊(duì)全勤指揮部到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后全力撲救火災(zāi)、全面搜救傷員。救援人員在事故現(xiàn)場(chǎng)及方圓1 公里、3 公里、5 公里范圍內(nèi)同步開展搜救，同時(shí)在盛華化工公司氯乙烯氣柜和球罐區(qū)附近實(shí)行重點(diǎn)處置，防止發(fā)生爆炸，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)展開全面勘查，處置火險(xiǎn)隱患，持續(xù)派出力量對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施監(jiān)護(hù)，防止發(fā)生次生事故。2 時(shí)48分，明火基本撲滅。張家口市120 急救中心第一時(shí)間派出5 輛救護(hù)車和46 名醫(yī)務(wù)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，全力救治受傷人員，積極對(duì)接協(xié)作醫(yī)院，轉(zhuǎn)送危重傷者，將22 名受傷人員緊急送往河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院、第81 集團(tuán)軍醫(yī)院、張家口市第一醫(yī)院救治。

　　張家口市委市政府迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。市委書記回建和在國(guó)外出, 訪的市長(zhǎng)武衛(wèi)東立即指示，要全力救治傷員，防止次生災(zāi)害發(fā)生，盡快查明事故原因，妥善做好善后，正確引導(dǎo)輿情，發(fā)布權(quán)威信息。市委書記回建和市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)郭英等市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)，成立指揮部，調(diào)集公安、衛(wèi)計(jì)、安監(jiān)、環(huán)保等部門開展事故救援和現(xiàn)場(chǎng)處置工作。公安部門調(diào)集交警、巡警、特警在事故現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置警戒區(qū)，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管控，維護(hù)現(xiàn)場(chǎng)秩序，疏散周邊群眾，切斷社會(huì)車輛和人員進(jìn)入。環(huán)保部門立即對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)及周邊的大氣、水、土壤質(zhì)量布點(diǎn)監(jiān)測(cè)，密切關(guān)注環(huán)境變化。指揮部責(zé)令盛華化工公司采取緊急停產(chǎn)措施，由市安全監(jiān)管局牽頭，公安、消防部門配合，與專家共同組成隱患排查組，進(jìn)入盛華化工公司逐線逐點(diǎn)排查，防止次生事故發(fā)生。張家口市在微信公眾號(hào)和微博上及時(shí)發(fā)布權(quán)威信息，回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，加強(qiáng)輿論引導(dǎo)。

　　省委省政府全面指揮事故處置。省委書記王東峰、省長(zhǎng)許勤、常務(wù)副省長(zhǎng)袁桐利、副省長(zhǎng)徐建培、李謙、劉凱等省領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間作出重要批示指示，并親率省公安廳、省應(yīng)急管理廳、省交通廳、省生態(tài)環(huán)境廳、省衛(wèi)健委等單位負(fù)責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援工作。根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急管理相關(guān)規(guī)定，省委省政府成立了“11·28”重大爆燃事故處置現(xiàn)場(chǎng)指揮部，由常務(wù)副省長(zhǎng)袁桐利任指揮長(zhǎng)，副省長(zhǎng)徐建培、李謙、劉凱，張家口市委書記回建、市長(zhǎng)武衛(wèi)東任副指揮長(zhǎng)，下設(shè)綜合協(xié)調(diào)、事故調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)處置、醫(yī)療救助、善后處理、輿情引導(dǎo)和社會(huì)穩(wěn)定6 個(gè)工作組，每個(gè)組由廳級(jí)領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，迅速開展工作。

　　張家口市政府成立了剩余危險(xiǎn)物料處置領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)盛華化工公司制定的處置方案進(jìn)行論證，對(duì)剩余危險(xiǎn)物料逐項(xiàng)逐類處置，全過程監(jiān)督指導(dǎo)，確保安全。事故發(fā)生后，盛華化工公司未按規(guī)定向政府有關(guān)部門報(bào)告，瞞報(bào)事故，誤導(dǎo)事故調(diào)查。

　　五、事故原因分析

　　(一)爆燃物的鑒定。

　　應(yīng)急管理部消防救援局天津火災(zāi)物證鑒定中心對(duì)爆燃現(xiàn)場(chǎng)提取的送檢樣品進(jìn)行了鑒定，應(yīng)急管理部消防救援局天津火災(zāi)物證鑒定中心出具了20181903 號(hào)、20181950 號(hào)鑒定書，檢材中檢出氯乙烯、二氯乙烷和二氯乙烯成分。

　　(二)1#氯乙烯氣柜泄漏分析。

　　1.氣柜傾斜分析。

　　1#氯乙烯氣柜中節(jié)和鐘罩各有24 個(gè)內(nèi)導(dǎo)輪、12 個(gè)外導(dǎo)輪，并設(shè)置相應(yīng)導(dǎo)軌。

　　中節(jié)外導(dǎo)輪與外導(dǎo)軌間距表

　　序號(hào)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

　　間距

　　(mm) 40 45 60 65 50 30 20 8 0 0 12 40

　　鐘罩外導(dǎo)輪與外導(dǎo)軌間距表

　　序號(hào)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

　　間距

　　(mm) 3 0 10 2 4 0 25 30 40 45 30 30

　　2#鐘罩導(dǎo)輪與導(dǎo)軌緊貼10#鐘罩導(dǎo)輪與導(dǎo)軌間隙45mm部分外導(dǎo)輪與導(dǎo)軌形成了深度2～3mm 的滑動(dòng)摩擦痕跡(見下圖)。

　　導(dǎo)輪與導(dǎo)軌摩擦痕跡從以上數(shù)據(jù)及相關(guān)圖片證明，氣柜傾斜，潤(rùn)滑不良。

　　2.氣柜卡頓分析。

　　DCS 系統(tǒng)氣柜高度運(yùn)行趨勢(shì)記錄顯示：安裝在氣柜西側(cè)的氣柜高度儀表(LI3101)，11 月28 日零時(shí)25 分52 秒顯示為5.90m，零時(shí)33 分57 秒顯示為5.88m;安裝在氣柜東側(cè)的氣柜高度儀表(LI3102)，零時(shí)25 分52 秒顯示為5.76m，零時(shí)33 分57 秒顯示為5.73m。在8 分零5 秒的時(shí)間段內(nèi)，氣柜高度基本沒有發(fā)生變化，證明氣柜處于卡頓狀態(tài)。

　　3.環(huán)形水封減薄量估算。

　　如上圖所示，氣柜鐘罩對(duì)應(yīng)的兩個(gè)外導(dǎo)輪與導(dǎo)軌距離差值為a，環(huán)形水封減薄量為h，依據(jù)相似三角形原理：h/22500=a/6500(22500 為鐘罩直徑，6500 為鐘罩高度)h=a22500/6500

　　取傾斜幅度最大方向?qū)��?yīng)的4#與10#導(dǎo)軌計(jì)算：

　　a=45-2=43mm

　　則水封減薄量：h=43×22500÷6500=149(mm)

　　氣柜環(huán)形水封為U 型結(jié)構(gòu)，圖紙標(biāo)明有效水封高度兩端為350mm，由于鐘罩傾斜，水封減薄量為149mm，故有效水封高度局部最低為350-149=201mm，此水封高度僅能封住4.02kPa 的壓力。當(dāng)鐘罩帶起中節(jié)時(shí)，U 型環(huán)形水封形成，氣柜壓力為4kPa，水封處于失效臨界狀態(tài)。

　　4.氣柜高度快速下降分析。

　　DCS 系統(tǒng)氣柜高度運(yùn)行趨勢(shì)記錄顯示：11 月28 日零時(shí)39 分19 秒，安裝在氣柜西側(cè)的氣柜高度儀表(LI3101)顯示為5.81 米，安裝在氣柜東側(cè)的氣柜高度儀表(LI3102)顯示為5.65 米;零時(shí)39 分54 秒，LI3101 顯示為5.05 米，LI3102 顯示為4.70 米，在

　　35 秒的時(shí)間段內(nèi)，分別下降0.76 米和0.95 米;零時(shí)40 分02 秒，LI3101 顯示為3.06 米， LI3102 顯示為4.35 米，在8 秒的時(shí)間段內(nèi)，又分別下降1.99 米和0.35 米。氣柜高度在43 秒時(shí)間段內(nèi)迅速下降2.75 米和1.3 米。證明氯乙烯大量泄漏，之后鐘罩進(jìn)入水槽水封形成。

　　5.回流閥調(diào)整過程分析。

　　DCS 系統(tǒng)壓縮機(jī)入口壓力儀表(PIC2201)運(yùn)行記錄顯示：11月28 日零時(shí)33 分57 秒，回流閥開度30%，壓縮機(jī)入口壓力0.19kPa;零時(shí)36 分53 秒，回流閥開度30%，壓縮機(jī)入口壓力0.05kPa。在2 分56 秒的時(shí)間段內(nèi)，壓力降低了0.14kPa。DCS 操作人員手動(dòng)調(diào)大回流閥的開度，零時(shí)37 分53 秒回流閥開度60%，壓縮機(jī)入口壓力0.10kPa;零時(shí)38 分53 秒回流閥開度60%，壓縮機(jī)入口壓力0.16kPa;零時(shí)39 分53 秒回流閥開度80%，壓縮機(jī)入口壓力0.13kPa。在3 分鐘時(shí)間內(nèi)，操作人員將回流閥開度從30%調(diào)至80%，壓縮機(jī)入口壓力未恢復(fù)到下降前的入口壓力，證明氯乙烯氣柜處于泄漏狀態(tài)。

　　6.報(bào)警儀報(bào)警分析。

　　DCS 系統(tǒng)有毒氣體報(bào)警儀報(bào)警記錄顯示：安裝在距1#氯乙烯氣柜北側(cè)500mm、距地面300mm 的有毒氣體報(bào)警儀AI3101D，安裝在距2#氯乙烯氣柜北側(cè)500mm、距地面300mm 的有毒氣體報(bào)警儀AI3102D，在零時(shí)38 分53 秒前無報(bào)警顯示，1 分鐘后，零時(shí)39 分53 秒均已達(dá)峰值75ppm(爆表)，證明氯乙烯氣體大量泄漏。

　　7.泄漏量的估算。

　　DCS 運(yùn)行數(shù)據(jù)記錄顯示，1#氯乙烯氣柜發(fā)生卡頓前高度為5.9m。事故后，為防止氣柜再次發(fā)生泄漏，采取對(duì)氣柜補(bǔ)水措施，補(bǔ)水后，氣柜高度下降到約為0.9m，下降高度約為5m。1#氯乙烯氣柜鐘罩直徑為22.5m，泄漏的氯乙烯體積估算為：πr2×h×1.03=3.14×(22.5÷2)2×5×1.03≈2046(Nm3)

　　8.相關(guān)聯(lián)裝置負(fù)荷分析。

　　DCS 運(yùn)行數(shù)據(jù)記錄顯示：事發(fā)前，乙炔進(jìn)入轉(zhuǎn)化裝置的氣量、氯化氫進(jìn)入轉(zhuǎn)化裝置的氣量沒有明顯變化。氯乙烯球罐壓力沒有明顯波動(dòng)。判定1#氯乙烯氣柜相關(guān)聯(lián)裝置對(duì)氣柜的運(yùn)行無影響。綜上分析，該起事故是因盛華化工公司1#氯乙烯氣柜卡頓、傾斜、環(huán)形水封局部減薄，氯乙烯泄漏，向廠區(qū)外擴(kuò)散。

　　(三)起爆時(shí)間、起爆點(diǎn)及火源的認(rèn)定。

　　1.起爆時(shí)間認(rèn)定。盛華化工公司氯乙烯氣柜東北角監(jiān)控視頻顯示：28 日零時(shí)40 分55 秒，3#氯乙烯氣柜東南方向出現(xiàn)異常亮光;球罐西北角監(jiān)控視頻顯示：28 日零時(shí)40 分55 秒，西側(cè)單體球罐西南方向出現(xiàn)異常亮光;盛華化工公司東門外攝像頭視頻顯示：28 日零時(shí)40 分55 秒，盛華化工公司東門西南方向海珀?duì)柟�司氧氣制備及灌裝工段廠房東墻、北墻出現(xiàn)異常亮光。

　　經(jīng)詢問盛華化工公司副調(diào)度員馮濤和生產(chǎn)運(yùn)行總監(jiān)郭朋強(qiáng)，均稱，約在28 日零時(shí)41 分左右聽到爆炸聲響，時(shí)間與視頻顯示出現(xiàn)亮光的時(shí)間基本吻合。由此認(rèn)定起爆時(shí)間為11 月28 日零時(shí)40分55秒。

　　2.起爆點(diǎn)的認(rèn)定。盛華化工公司西門外監(jiān)控視頻顯示：零時(shí)40 分55 秒，西門口石質(zhì)雕塑、立柱等物體朝向東南側(cè)面出現(xiàn)異常亮光，分析亮光來源于西門外東南方向。通過氯乙烯氣柜東北角和球罐西北角監(jiān)控視頻亮光顯示的方位判定，初始起爆區(qū)域位于上述兩個(gè)攝像頭之間約40 度夾角的視頻盲區(qū)內(nèi)(見下圖)。

　　盛華化工公司東門外攝像頭視頻顯示：零時(shí)40 分55 秒第7、8、12、13 幀，海珀?duì)柟�司氧氣制備及灌裝工段廠房東立面、北立面依次出現(xiàn)亮光并增強(qiáng)，零時(shí)40 分56 秒，亮光擴(kuò)大，東、北立面不可見。零時(shí)40 分55 秒至56 秒之間，視頻可見區(qū)域內(nèi)無其它異常亮光(見下圖)。經(jīng)校準(zhǔn)，視頻時(shí)間比北京時(shí)間慢6 秒經(jīng)詢問盛華化工公司經(jīng)保隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)李忠鵬、隊(duì)員南永紅和侯桂軍等人，聽到爆炸聲響后看到馬路南側(cè)西南方向起火;詢問貨車司機(jī)陳元，聽到爆炸聲后看見海珀?duì)柟�司院�?nèi)起火;詢問住宿在停車場(chǎng)北側(cè)房屋的張勇、曹軍，看見火是從海珀?duì)柟�司的院子里出來�?詢問海珀?duì)柟�司值班電工李�?guó)華等人，看到南側(cè)窗外全是火，開門看到外面全是火。

　　經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，海珀?duì)柟�司氧氣制備及灌裝工段廠房東側(cè)空地有過火、煙熏等爆燃痕跡。廠房東墻上的落水管、窗戶、墻面均呈現(xiàn)由北向南擴(kuò)散燃燒痕跡，與盛華化工公司東門外監(jiān)控視頻吻合。

　　綜上，認(rèn)定起爆點(diǎn)區(qū)域?yàn)楹ｇ隊(duì)柟�司廠區(qū)內(nèi)東南角，氧氣制備和灌裝工段廠房東側(cè)空地。

　　3.火源的認(rèn)定。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查相關(guān)人員，11 月27 日20時(shí)16 分，XL-1 箱型高溫爐接通電源，至事發(fā)時(shí)該爐已持續(xù)通電4小時(shí)24 分，事發(fā)后該爐及上游各級(jí)控制開關(guān)均處于閉合狀態(tài)。該爐無控溫調(diào)節(jié)檔位，通電后可持續(xù)升溫至1000℃。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)提取該爐進(jìn)行試驗(yàn)，接通電源1 時(shí)30 分，爐后壁孔洞處溫度可達(dá)600℃，超過氯乙烯引燃溫度。

　　綜上，認(rèn)定火源為露天放置在氧氣制備及灌裝工段廠房東墻外的處于通電狀態(tài)下的XL-1 型箱型高溫爐。

　　六、事故原因和事故性質(zhì)

　　(一)直接原因。

　　盛華化工公司違反《氣柜維護(hù)檢修規(guī)程》(SHS01036-2004)第2.1 條①和《盛華化工公司低壓濕式氣柜維護(hù)檢修規(guī)程》②的規(guī)定，聚氯乙烯車間的1#氯乙烯氣柜長(zhǎng)期未按規(guī)定檢修，事發(fā)前氯乙烯氣柜卡頓、傾斜，開始泄漏，壓縮機(jī)入口壓力降低，操作人員沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣柜卡頓，仍然按照常規(guī)操作方式調(diào)大壓縮機(jī)回流，進(jìn)入氣柜的氣量加大，加之調(diào)大過快，氯乙烯沖破環(huán)形水封泄漏，向廠區(qū)外擴(kuò)散，遇火源發(fā)生爆燃。

　　(二)間接原因。

　　1.企業(yè)層面。

　　(1)企業(yè)不重視安全生產(chǎn)。中國(guó)化工集團(tuán)有限公司違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條③和《中央企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理暫行辦法》(國(guó)務(wù)院國(guó)有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)令第21 號(hào))第七條④的規(guī)定，未設(shè)置負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作的獨(dú)立職能部門，對(duì)下屬企業(yè)長(zhǎng)期存在的安全生產(chǎn)問題管理指導(dǎo)不力。新材料公司未設(shè)置負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作的獨(dú)立職能部門，對(duì)下屬盛華化工公司主要負(fù)責(zé)人及部分重要部門負(fù)責(zé)人長(zhǎng)期不在盛華化工公司，安全生產(chǎn)管理混亂、隱患排查治理不到位、安全管理缺失等問題失察失管。

　　(2)盛華化工公司安全管理混亂。違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條①的規(guī)定，主要負(fù)責(zé)人及重要部門負(fù)責(zé)人長(zhǎng)期不在公司，勞動(dòng)紀(jì)律渙散，員工在上班時(shí)間玩手機(jī)、脫崗、睡崗現(xiàn)象普遍存在，不能對(duì)生產(chǎn)裝置實(shí)施有效監(jiān)控;工藝管理形同虛設(shè)，操作規(guī)程過于簡(jiǎn)單，沒有詳細(xì)的操作步驟和調(diào)控要求，不具有操作性;操作記錄流于形式，裝置參數(shù)記錄簡(jiǎn)單;設(shè)備設(shè)施管理缺失，違反《氣柜維護(hù)檢修規(guī)程》(SHS01036-2004)第2.1 條②和《盛華化工公司低壓濕式氣柜維護(hù)檢修規(guī)程》③的規(guī)定，氣柜應(yīng)1-2 年中修，5-6年大修，至事故發(fā)生，投用6 年未檢修;違反《危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源監(jiān)督管理暫行規(guī)定》(原安全監(jiān)管總局令第40 號(hào))第十三條第(一)項(xiàng)④的規(guī)定，安全儀表管理不規(guī)范，中控室經(jīng)常關(guān)閉可燃、有毒氣體報(bào)警聲音，對(duì)各項(xiàng)報(bào)警習(xí)以為常，無法及時(shí)應(yīng)對(duì)。

　　(3)盛華化工公司安全投入不足。違反《安全生產(chǎn)法》第二十條⑤的規(guī)定，安全專項(xiàng)資金不能保證�？顚Ｓ�，檢修需用的材料不能及時(shí)到位，腐蝕、滲漏的裝置不能及時(shí)維修;安全防護(hù)裝置、檢測(cè)儀器、聯(lián)鎖裝置等購(gòu)置和維護(hù)資金得不到保障。

　　(4)盛華化工公司教育培訓(xùn)不到位。違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款①的規(guī)定，安全教育培訓(xùn)走過場(chǎng)，生產(chǎn)操作技能培訓(xùn)不深入，部分操作人員崗位技能差，不了解工藝指標(biāo)設(shè)定的意義，不清楚崗位安全風(fēng)險(xiǎn)，處理異常情況能力差。

　　(5)盛華化工公司風(fēng)險(xiǎn)管控能力不足。違反《河北省安全生產(chǎn)條例》第十九條②的規(guī)定，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)裝置設(shè)施重視不夠，風(fēng)險(xiǎn)管控措施不足，多數(shù)人員不了解氯乙烯氣柜泄漏的應(yīng)急救援預(yù)案，對(duì)環(huán)境改變帶來的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不夠，意識(shí)淡薄，管控能力差。

　　(6)盛華化工公司應(yīng)急處置能力差。違反《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案管理辦法》(原安全監(jiān)管總局第88 號(hào)令)第十二條③、三十條④的規(guī)定，應(yīng)急預(yù)案如同虛設(shè)，應(yīng)急演練流于形式，操作人員對(duì)裝置異常工況處置不當(dāng)，泄漏發(fā)生后，企業(yè)應(yīng)對(duì)不及時(shí)、不科學(xué)，沒有相應(yīng)的應(yīng)急響應(yīng)能力。

　　(7)盛華化工公司生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理。盛華化工公司撤銷了專門的生產(chǎn)技術(shù)部門、設(shè)備管理部門，相關(guān)管理職責(zé)不明確，職能弱化，專業(yè)技術(shù)管理差。

　　(8)盛華化工公司隱患排查治理不到位。違反《安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款①的規(guī)定，未認(rèn)真落實(shí)隱患排查治理制度，工作開展不到位、不徹底，同類型、重復(fù)性隱患長(zhǎng)期存在，“大排查、大整治”攻堅(jiān)行動(dòng)落實(shí)不到位，致使上述問題不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除。

　　2.部門層面。

　　(1)張家口市安全監(jiān)管局。

　�、儇瀼芈鋵�(shí)上級(jí)文件部署要求不到位。2017 年以來，上級(jí)有關(guān)部門下發(fā)危險(xiǎn)化學(xué)品領(lǐng)域安全隱患排查治理相關(guān)文件16 份，張家口市安全監(jiān)管局貫徹落實(shí)上級(jí)文件要求流于形式，存在以文件落實(shí)文件的問題，疏于對(duì)盛華化工公司的有效監(jiān)管。

　　②疏于管理，日常監(jiān)督檢查不深不細(xì)，監(jiān)督檢查頻次低。對(duì)盛華化工公司安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理體系建設(shè)、應(yīng)急救援體系建設(shè)、安全生產(chǎn)大排查大整治、安全教育培訓(xùn)等工作不深入、不扎實(shí)等問題監(jiān)管失察。

　�、蹖�(duì)本單位隊(duì)伍建設(shè)重視不夠，監(jiān)管能力、工作作風(fēng)弱化，不能有效履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)。

　　(2)張家口市公安局交警支隊(duì)宣化二大隊(duì)。

　　未正確履職盡責(zé)，對(duì)310 省道盛華化工公司所在路段路面交通秩序管控不到位，勤務(wù)安排不合理，對(duì)車輛長(zhǎng)期違規(guī)停車情況失查，致使事發(fā)路段長(zhǎng)期違規(guī)停車問題未得到及時(shí)解決。

　　(3)非法停車場(chǎng)涉及的部門。

　　對(duì)2014 年10 月原宣化縣國(guó)土資源局移送的張世元承包的集體用地改變用途、非法修建停車場(chǎng)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行一案，原宣化區(qū)人民法院未依法采取強(qiáng)制執(zhí)行措施，導(dǎo)致非法停車場(chǎng)存在四年之久，事故造成停車場(chǎng)內(nèi)3 人死亡，7 輛大貨車、5 輛小型車損毀。

　　(4)張家口市交通運(yùn)輸局。

　　在對(duì)張小線養(yǎng)護(hù)改造工程路線方案組織論證、設(shè)計(jì)和評(píng)審中，未考慮盛華化工公司重大危險(xiǎn)源(氯乙烯氣柜、球罐)對(duì)該路段構(gòu)成的安全風(fēng)險(xiǎn)，致使該路段的安全風(fēng)險(xiǎn)不可控。

　　3.黨委、政府層面。

　　張家口市委、市政府對(duì)上級(jí)安全生產(chǎn)工作的部署和要求貫徹落實(shí)不到位，對(duì)有關(guān)部門落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任組織領(lǐng)導(dǎo)不力。

　　(三)事故性質(zhì)。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，河北張家口中國(guó)化工集團(tuán)盛華化工公司“11·28”重大爆燃事故是一起重大危險(xiǎn)化學(xué)品爆燃責(zé)任事故。

　　七、對(duì)相關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位處理建議

　　(一)企業(yè)層面。

　　1.公安機(jī)關(guān)對(duì)12 名企業(yè)人員依法立案?jìng)刹椴⒉扇⌒淌聫?qiáng)制措施。

　　(1)江政輝，男，中共黨員，盛華化工公司黨委書記、董事長(zhǎng)、法定代表人，兼任中國(guó)化工新材料有限公司副總經(jīng)理。

　　(2)顏景河，盛華化工公司總經(jīng)理。

　　(3)柴亞洲，男，中共黨員，盛華化工公司副總經(jīng)理。

　　(4)郭朋強(qiáng)，男，中共黨員，盛華化工公司生產(chǎn)運(yùn)營(yíng)總監(jiān)。

　　(5)孫風(fēng)瑞，男，中共黨員，盛華化工公司物資管理處處長(zhǎng)。

　　(6)田武，男，中共黨員，盛華化工公司聚氯乙烯車間書記，主任。

　　(7)沈自強(qiáng)，男，中共黨員，盛華化工公司聚氯乙烯車間設(shè)備管理副主任。

　　(8)付樹海，男，中共黨員，盛華化工公司物資管理處副處長(zhǎng)。

　　(9)王曉峰，男，中共黨員，盛華化工公司聚氯乙烯車間氯乙烯工段工段長(zhǎng)。

　　(10)袁秀霞，女，中共黨員，盛華化工公司聚氯乙烯車間聚氯乙烯工段DCS 主控操作員。

　　(11)馮濤，男，中共黨員，盛華化工公司生產(chǎn)運(yùn)行處副調(diào)度員。

　　(12)李永軍，男，群眾，盛華化工公司聚氯乙烯車間氯乙烯工段班長(zhǎng)。

　　2.給予黨紀(jì)政紀(jì)處分人員(15 人)。

　　(1)胡徐騰，男，中共黨員，中國(guó)化工集團(tuán)有限公司副總經(jīng)理。

　　(2)劉韜，男，中共黨員，中國(guó)化工集團(tuán)有限公司安全副總監(jiān)、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)辦(安全環(huán)保部)副主任。

　　(3)劉博凱，男，中共黨員，中國(guó)化工集團(tuán)有限公司生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)辦(安全環(huán)保部)主任助理。

　　(4)焦祺森，男，中共黨員，中國(guó)化工新材料有限公司董事長(zhǎng)。

　　(5)高志偉，男，中共黨員，中國(guó)化工新材料有限公司黨委書記、總經(jīng)理。

　　(6)王宏偉，男，中共黨員，中國(guó)化工新材料有限公司首席安全官、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)辦(安全環(huán)保部)主任(部長(zhǎng))。

　　(7)梁忠奎，男，中共黨員，中國(guó)化工新材料有限組織部長(zhǎng)、工會(huì)副主席、人事部副主任(主持工作)。

　　(8)李剛，男，中共黨員，盛華化工公司黨委副書記、紀(jì)委書記。

　　(9)殷曉霞，女，群眾，盛華化工公司財(cái)務(wù)處長(zhǎng)。

　　(10)韓飛，男，中共黨員，盛華化工公司生產(chǎn)運(yùn)行處處長(zhǎng)。

　　(11)趙秀萍，女，中共黨員，盛華化工公司人力資源處處長(zhǎng)。

　　(12)李仁，男，中共黨員，盛華化工公司機(jī)電儀表車間黨支部書記、車間主任、管理信息處處長(zhǎng)。

　　(13)鄭福，男，中共黨員，盛華化工公司安全處處長(zhǎng)。

　　(14)劉志啟，男，中共黨員，盛華化工公司聚氯乙烯車間安全生產(chǎn)副主任。

　　(15)武鳳軍，男，群眾，盛華化工公司聚氯乙烯車間氯乙烯副工段長(zhǎng)。

　　(二)地方政府及相關(guān)監(jiān)管部門層面給予黨政紀(jì)處分人員。

　　1. 張家口市委、市政府(1 人)。

　　郭英，市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)。

　　2. 張家口市安全監(jiān)管局(7 人)。

　　(1)范玉江，黨組書記、局長(zhǎng)。

　　(2)李洪坤，調(diào)研員(正處級(jí))。

　　(3)胡鋒，監(jiān)察支隊(duì)支隊(duì)長(zhǎng)。

　　(4)梁斌，監(jiān)察支隊(duì)副支隊(duì)長(zhǎng)。

　　(5)郭冬星，安全監(jiān)管三科科長(zhǎng)。

　　(6)仲錦煜，安全生產(chǎn)監(jiān)察支隊(duì)監(jiān)察二科科長(zhǎng)。

　　(7)榮雪春，安全監(jiān)管三科副科長(zhǎng)。

　　3.張家口市公安局交警支隊(duì)宣化二大隊(duì)(2 人)。

　　(1)李玉明，大隊(duì)長(zhǎng)。

　　(2)裴建清，副大隊(duì)長(zhǎng)。

　　4.非法停車場(chǎng)涉及的部門(2 人)。

　　(1)李占軍，原宣化縣法院行政庭庭長(zhǎng)。

　　(2)趙啟秀，原宣化縣法院行政庭副庭長(zhǎng)。

　　5.張家口市交通運(yùn)輸局(1 人)。

　　白建軍，總工程師辦公室主任。

　　(三)對(duì)盛華化工公司的行政處罰建議。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第三項(xiàng)①的規(guī)定，給予盛華化工公司500 萬元罰款。事故發(fā)生后，盛華化工公司未按規(guī)定報(bào)告，瞞報(bào)事故，誤導(dǎo)事故調(diào)查。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493 號(hào))第三十六條第一項(xiàng)①的有關(guān)規(guī)定，給予盛華化工公司449 萬元罰款，兩項(xiàng)合并，建議由張家口市安全監(jiān)管局給予盛華化工公司949 萬元罰款。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493 號(hào))第四十條第一款②，建議暫扣盛華化工公司《安全生產(chǎn)許可證》。

　　(四)對(duì)河北安科工程技術(shù)有限公司的行政處罰建議。

　　違反了《安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)管理規(guī)定》(安全監(jiān)管總局令第22 號(hào))第三十六條第八項(xiàng)③的有關(guān)規(guī)定，建議由河北省應(yīng)急管理廳對(duì)河北安科工程技術(shù)有限公司給予警告，并處1 萬元罰款。由相關(guān)部門依法吊銷該項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人的安全評(píng)價(jià)師國(guó)家職業(yè)資格證。

　　(五)建議中國(guó)化工集團(tuán)有限公司向國(guó)務(wù)院國(guó)資委寫出深刻的書面檢查。

　　(六)建議張家口市安全監(jiān)管局向張家口市人民政府寫出深刻的書面檢查。

　　(七)建議張家口市委、市政府向河北省委、省政府寫出深刻的書面檢查。

　　八、事故防范和整改措施

　　(一)提高政治站位，進(jìn)一步樹牢安全發(fā)展理念。十八大以來，習(xí)近平總書記對(duì)安全生產(chǎn)工作作出一系列重要指示批示，強(qiáng)調(diào)發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)，這要作為一條不可逾越的紅線。各級(jí)黨委政府要深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”要求，壓實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任，落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任、地方黨委政府屬地責(zé)任以及部門監(jiān)管責(zé)任，著力構(gòu)建上下聯(lián)動(dòng)、左右協(xié)調(diào)、共同推進(jìn)的工作格局。張家口市要充分利用創(chuàng)建安全生產(chǎn)示范城市的契機(jī)，加快調(diào)整產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，把安全生產(chǎn)與“轉(zhuǎn)方式、調(diào)結(jié)構(gòu)、促發(fā)展”緊密結(jié)合起來，通過產(chǎn)業(yè)調(diào)整，加快退出一批安全基礎(chǔ)差、危險(xiǎn)性大的企業(yè)，提升安全生產(chǎn)整體水平。

　　(二)加大執(zhí)法力度，推動(dòng)企業(yè)主體責(zé)任有效落實(shí)。持續(xù)開展大排查大整治攻堅(jiān)行動(dòng)，突出礦山、�；�品、道路交通、建筑施工、油氣管道、城鄉(xiāng)燃?xì)�、消防、人員密集場(chǎng)所等行業(yè)領(lǐng)域，加強(qiáng)對(duì)大型企業(yè)集團(tuán)的安全監(jiān)管，把企業(yè)主要負(fù)責(zé)人履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)作為重點(diǎn)檢查內(nèi)容。始終保持執(zhí)法高壓態(tài)勢(shì)，堅(jiān)決查處無規(guī)劃、土地、環(huán)評(píng)、安評(píng)等法定手續(xù)或手續(xù)不全的非法企業(yè)，嚴(yán)厲打擊“先上車后買票”的違法行為。特別對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品行業(yè)，要嚴(yán)格按照“企業(yè)重點(diǎn)檢查內(nèi)容四十條”和“危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)重大隱患判定標(biāo)準(zhǔn)”從嚴(yán)檢查。對(duì)查出的重大隱患和問題、典型違法違規(guī)行為，通過“黑名單”聯(lián)合懲戒、媒體曝光、高限處罰等多種手段，提高企業(yè)違法成本，推動(dòng)企業(yè)有效落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，堅(jiān)決避免重特大安全事故發(fā)生。

　　(三)加強(qiáng)源頭風(fēng)險(xiǎn)管控，嚴(yán)把危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全準(zhǔn)入關(guān)口。一是全面清理整治危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)，制定實(shí)施危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)整治實(shí)施方案，深入開展危險(xiǎn)化學(xué)品重點(diǎn)縣提升指導(dǎo)攻堅(jiān)行動(dòng)，對(duì)安全生產(chǎn)不達(dá)標(biāo)企業(yè)先停后治，對(duì)散亂污企業(yè)關(guān)停取締，嚴(yán)把危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)準(zhǔn)入關(guān)口。二是嚴(yán)格規(guī)范危險(xiǎn)化學(xué)品產(chǎn)業(yè)布局，落實(shí)國(guó)家有關(guān)危險(xiǎn)化學(xué)品產(chǎn)業(yè)發(fā)展布局規(guī)劃，加強(qiáng)城市建設(shè)與危險(xiǎn)化學(xué)品產(chǎn)業(yè)發(fā)展的規(guī)劃銜接，切實(shí)管控危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)外溢。三是嚴(yán)禁在化工園區(qū)外新建、擴(kuò)建危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)項(xiàng)目，各有關(guān)部門要加強(qiáng)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)一起、查處一起。四是全面提升危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)自動(dòng)化控制水平，新建“兩重點(diǎn)一重大”化工裝置和危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存設(shè)施要設(shè)置安全儀表系統(tǒng)，對(duì)于在役的化工裝置、危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存設(shè)施，要開展自動(dòng)化系統(tǒng)功能符合性審查。

　　(四)強(qiáng)化生產(chǎn)過程管理，全面提升危險(xiǎn)化學(xué)品行業(yè)安全生產(chǎn)水平。一是加強(qiáng)設(shè)備管理，督促企業(yè)切實(shí)發(fā)揮設(shè)備管理職能部門作用，完善企業(yè)設(shè)備管理制度，嚴(yán)格按照設(shè)備檢修規(guī)程做好設(shè)備的日常維護(hù)保養(yǎng)和計(jì)劃?rùn)z修工作。二是加強(qiáng)工藝管理，督促企業(yè)定期修訂崗位操作規(guī)程，不斷提高員工操作技能，完善工藝參數(shù)的過程報(bào)警、操作記錄的管理，加強(qiáng)對(duì)異常情況的原因分析，廣泛開展HAZOP 分析，對(duì)生產(chǎn)裝置中潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面辨識(shí)、分析和評(píng)價(jià)，提高裝置的自動(dòng)化水平。三是加強(qiáng)生產(chǎn)管理，督促企業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行巡檢管理制度、交接班等制度，加強(qiáng)對(duì)關(guān)鍵設(shè)備、重點(diǎn)部位的管控，保證生產(chǎn)安全平穩(wěn)運(yùn)行。四是加強(qiáng)變更管理，督促企業(yè)按照化工過程安全管理的要求，規(guī)范變更申請(qǐng)、變更風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、變更審批、變更驗(yàn)收的程序，嚴(yán)格管控變更風(fēng)險(xiǎn)。

　　(五)優(yōu)化調(diào)整產(chǎn)業(yè)布局，切實(shí)推動(dòng)重點(diǎn)地區(qū)化工產(chǎn)業(yè)提質(zhì)升級(jí)。全省各級(jí)各部門要認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹國(guó)務(wù)院安委會(huì)、安委辦和應(yīng)急管理部關(guān)于危險(xiǎn)化學(xué)品安全發(fā)展的有關(guān)文件要求，因地制宜確定本地區(qū)化工產(chǎn)業(yè)發(fā)展定位，科學(xué)規(guī)劃化工園區(qū)，優(yōu)化產(chǎn)業(yè)布局。要切實(shí)推動(dòng)重點(diǎn)地區(qū)化工產(chǎn)業(yè)提質(zhì)升級(jí)，按照關(guān)閉淘汰一批、整改提升一批、重點(diǎn)幫扶一批的原則，對(duì)轄區(qū)內(nèi)化工企業(yè)實(shí)施分級(jí)分類監(jiān)管，引導(dǎo)分散的化工企業(yè)逐步集中到符合規(guī)范要求的化工園區(qū)。通過依法依規(guī)整頓規(guī)范企業(yè)、推動(dòng)化工企業(yè)退城入園、化工園區(qū)集約集聚發(fā)展等方式方法，對(duì)市場(chǎng)前景好、有能力實(shí)施工藝技術(shù)升級(jí)改造的企業(yè)重點(diǎn)幫扶，將規(guī)模小、安全水平低、經(jīng)濟(jì)效益差且提升難度大的企業(yè)有序淘汰，為化工產(chǎn)業(yè)提質(zhì)升級(jí)騰出空間。

　　(六)強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)，提升各類人員安全管理素質(zhì)。一是加強(qiáng)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員的教育培訓(xùn)工作，加大培訓(xùn)、考核力度，提升安全管理能力水平，對(duì)新發(fā)證、延期換證企業(yè)主要負(fù)責(zé)人根據(jù)《化工(危險(xiǎn)化學(xué)品)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理知識(shí)重點(diǎn)考核內(nèi)容》進(jìn)行考核，對(duì)考核不合格的不予安全許可。二是督促企業(yè)加強(qiáng)職工安全教育和培訓(xùn)工作，強(qiáng)化職工安全生產(chǎn)意識(shí)，提升職工專業(yè)技術(shù)水平，杜絕“三違”行為，各級(jí)安全監(jiān)管部門在行政許可現(xiàn)場(chǎng)審核、執(zhí)法檢查過程中，要抽取一線員工進(jìn)行安全生產(chǎn)知識(shí)復(fù)核。三是突出抓好培訓(xùn)教材的規(guī)范化、培訓(xùn)教師的專業(yè)化、培訓(xùn)對(duì)象的全員化、培訓(xùn)時(shí)間的經(jīng)常化、培訓(xùn)方式的多樣化、培訓(xùn)效果的獎(jiǎng)懲化等六個(gè)方面工作。四是加強(qiáng)事故警示教育工作。凡是發(fā)生亡人事故的地區(qū)，一律組織召開由相關(guān)行業(yè)部門、同行業(yè)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員參加的警示教育現(xiàn)場(chǎng)會(huì)。

　　(七)嚴(yán)格各項(xiàng)工作措施，切實(shí)加強(qiáng)廠外區(qū)域車輛停放管理。一是加強(qiáng)外來運(yùn)輸車輛的安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除外來運(yùn)輸車輛可能存在的事故隱患及問題，避免因外來運(yùn)輸車輛出現(xiàn)問題進(jìn)而影響企業(yè)自身生產(chǎn)安全。二是加強(qiáng)外來運(yùn)輸車輛停放區(qū)域安全管理，明確停車區(qū)域責(zé)任人員，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、指揮、疏導(dǎo)、管理外來運(yùn)輸車輛，指引外來運(yùn)輸車輛停放到指定位置并保持安全距離，對(duì)車輛駕駛員和押運(yùn)員進(jìn)行安全告知，杜絕車輛停放距離過近，過于密集，確保安全。三是加強(qiáng)廠內(nèi)運(yùn)輸車輛安全管理，嚴(yán)格檢查進(jìn)廠運(yùn)輸車輛及駕駛員、押運(yùn)員資質(zhì)證件，規(guī)范廠區(qū)內(nèi)車輛行駛路線和行駛速度，向進(jìn)入廠區(qū)的車輛發(fā)放阻火器等安全設(shè)施，嚴(yán)格限制廠區(qū)裝卸區(qū)域車輛數(shù)量，設(shè)定外來運(yùn)輸車輛安全距離，強(qiáng)化外來運(yùn)輸人員安全管理和入廠安全教育，杜絕外來人員操作廠區(qū)裝卸設(shè)施，嚴(yán)禁超量充裝，嚴(yán)禁向不符合安全要求的車輛進(jìn)行充裝。四是科學(xué)、合理安排危險(xiǎn)物料裝卸時(shí)間，避免夜間集中裝卸，避免運(yùn)輸車輛過于集中，形成安全隱患。

　　(八)強(qiáng)化安評(píng)機(jī)構(gòu)監(jiān)管，堅(jiān)決杜絕各類違法違規(guī)行為。各地各有關(guān)部門要加強(qiáng)對(duì)安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，督促其加強(qiáng)內(nèi)部管理，強(qiáng)化行業(yè)自律，嚴(yán)格過程控制。安全評(píng)價(jià)報(bào)告要滿足相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，對(duì)存在嚴(yán)重疏漏、弄虛作假的報(bào)告，堅(jiān)決予以查處，依法暫停或吊銷資質(zhì)并在媒體公開曝光。

　　(九)加強(qiáng)應(yīng)急體系建設(shè)，提高應(yīng)急處置能力。進(jìn)一步完善應(yīng)急管理標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)章制度，健全指揮協(xié)調(diào)、快速響應(yīng)、應(yīng)急聯(lián)動(dòng)機(jī)制;強(qiáng)化預(yù)案體系建設(shè)，突出預(yù)案的實(shí)用性、可操作性和銜接性;加快省市縣應(yīng)急信息指揮平臺(tái)建設(shè)，發(fā)揮大數(shù)據(jù)支撐和輔助決策作用;建立應(yīng)急管理專家?guī)�，保障物資儲(chǔ)備，扎實(shí)做好應(yīng)急準(zhǔn)備;切實(shí)加強(qiáng)應(yīng)急救援隊(duì)伍建設(shè)，狠抓應(yīng)急演練，快速有效應(yīng)對(duì)突發(fā)事件。

　　(十)加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，不斷提高履職盡責(zé)的綜合能力。推動(dòng)市、縣政府進(jìn)一步落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)各級(jí)負(fù)有危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管職責(zé)部門的監(jiān)管力量建設(shè)，健全完善危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)，調(diào)優(yōu)配強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品監(jiān)管力量，確保監(jiān)管能力與工作任務(wù)相適應(yīng)，提高依法履職的水平。推動(dòng)全省化工園區(qū)健全安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備安全監(jiān)管人員，保證75%以上監(jiān)管人員具備專業(yè)能力，增強(qiáng)落實(shí)工作的履職能力。

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